一个不想上学的初中生          

                  邵洪芳                

摘要：一个初中男学生小虎，因从小受母亲管教过严，心理受到大的伤害，以致产生了对父母的怨恨，对学校的恐惧。心理咨询师经过收集小虎的基本资料，有针对性地进行心理测验，与小虎及其母亲商定了阶段性的咨询目标，咨询师主要运用认知疗法帮助小虎调整认知观念，用系统脱敏法消除了小虎的适应不良情绪和行为，解除了对学校的恐怖，咨询效果明显。

一、一般资料：

求助者：小虎，男，14岁，初中二年级学生，与父母同住。父母是乡镇政府干部,家庭生活比较优越,母亲工作能力及人际关系都很强,经详细询问、调查，父母无人格障碍和其它神经症性障碍，家族无精神疾病历史。

二、个人成长史

    独生子，足月生，母亲身体健康，孕、产及哺乳期未服用特殊药物。12个月左右开始说话，1岁半会走路，3岁上幼儿园，长得漂亮可爱深得父母老师喜欢。上学后学习成绩一直很好，又能帮助其他同学，深受同学师的喜爱，各方面表现都好，是个乖巧听话的男孩，没有被老师批评过。13岁开始对父母有强烈的敌对情绪，情绪不稳定，身体健康，未患过重大疾病。10岁以前与父母同住，后因父亲工作调动，在一起的时间较少，多与母亲及保姆一起生活，小时跟父母关系好，性格活泼友善。母亲对小虎要求很高，他处处迎合母亲的要求做个乖巧听话孩子，极力做到让母亲满意。

三、主诉和个人陈述

主诉：因讨厌上学、对父母敌意一年而就诊。

个人陈述：诉在一年前因本班男同学歧笑他女性化，而与该男同学引起冲突，被老师严历批评，同时性格变孤辟，不爱说话及与同学交往，后来班上大多数男同学一起孤立他，慢慢地对上学有紧张、害怕、无助的情绪，常不愿意去学校，喜呆在家里玩电脑，有时独自出去玩。经老师母亲劝说后才重新回到学校上课，有时上课会头晕头痛，心慌胸闷，呼吸急促，大汗淋漓，送回到家后状态得到舒缓，父母带他上医院检查，但各项检查未发现器质性病变。但性格变得孤辟，不愿与人交往。母亲说任何话也不耐烦，情绪低落，头痛、腿痛，感觉精气神都不足，如果不去想上学的事，则一切如常。但迫于母亲的压力还是坚持上学，成绩滑落很快，一个人在家心情不好，常为一些小事跟父母生气，要不就不说话，劝他就发脾气，控制不住自己，天天看电视、上网，考试成绩下降。渴望能够像其它同学一样和同学关系友好，怕孤独，希望有自己的朋友，希望咨询师能够帮助他克服对上学的恐惧心理及与同学关系和协助的心理。

四、心理咨询师观察和他人反映

身体和智力正常，讲话声音清晰，情绪低落，意识清楚，接触交谈合作，言语流畅，无幻觉、妄想，无智能障碍，自知力完整，有明确的求助要求。从进入咨询室到叙述完毕，都表现得还算自如，但在谈到上学的事情时，情绪明显烦恼和焦虑。母亲反映：小虎从小性格文静对人友善，但内心刚强要求完美，认识的人都很喜欢他。自被同学讥笑和老师批评后，提起上学就不高兴，身体不舒服，在家也不喜欢学习，不愿接受家人的辅导。不太愿意与母亲说话。

五、心理测试结果与分析：

选择测试为SCL-90、SDS、SAS。

1、SCL-90测试各因子分如下：

躯体化2.3，强迫症状1.6，人际敏感2.5，抑郁2.7，焦虑3.9，敌对1.4，恐怖3.1，偏执1.0，精神病性1.6，其他1.6；总分195；阳性项目数45个。躯体化、人际敏感、抑郁、焦虑、恐怖因子分明显高于常模。

2、抑郁自评量表（SDS）分：粗分45 分，标准分56分，提示有轻度抑郁。

3、焦虑自评量表（SAS）分：粗分52分，标准分65 分，提示有中度焦虑。

六、评估与鉴别诊断

1、评估：学校恐怖症倾向

评估依据：

（1）对上学表现出明显和持久的恐怖，恐怖程度与实际危险不相称。

（2）发作时伴有显著的躯体功能障碍，如一想到上学就会出现惊慌，腿没尽等感觉恐怖的症状。

（3）出现学校恐怖有一年的时间，且与创伤事件有关。

（4）对恐怖的处境——学校有回避行为，造成社会功能轻度受损。

（5）自己知道惧怕上学及对母亲敌意过分、不合理、不必要，但无法控制。

（6）有自知力，能够主动求医。智能完整，能够在家完成学业。

2、鉴别诊断：

（1）与精神分裂症相鉴别：根据病与非病的三原则，小虎的知、情、意是统一的，对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为，无逻缉思维的混乱，无感知觉异常，无幻觉妄想等精神病的症状，因此可以排除精神病。

（2）与抑郁症相鉴别：小虎虽有情绪低落，但不是主要症状，也没有兴趣缺乏、自罪自责、自杀意念等症，因此可排除抑郁症。

（3）与焦虑症：焦虑症和恐怖症都以焦虑为核心症状，但两者不同。形成恐怖症的焦虑是由特定的物体或处境引起的，为了减轻焦虑有回避行为。焦虑症的焦虑是没有明确客观对象和具体观念内容的提心吊胆和恐惧不安的心情。

七、原因分析

1、生物学原因

（1）求助者14岁，是处于青春期的男孩，逆反心理较强，心灵容易受到伤害，且内容容易泛化。

（2）医院检查没有器质性病变。

2、社会原因

（1）在成长过程中，因是独生子女一直受到家长、亲人、老师的呵护，形成了表面听话，内心刚强任性的个性，受不了别人的讥笑和委屈的错误认知。

（2）经历了对小虎来说剌激强度较大的负性生活事件，自信心严重受挫。

3、心理原因

（1）个性因素：追求完美，自我要求高。

（2）错误观念，认为自己不应该受到同学的讥笑和孤立，抱怨母亲，因母亲的教育有损自己男子汉的形象而受不了，感觉糟糕至极。

（3）对现实问题的误解或错误评价：担心上学后孤独害怕同学们再次的取笑。

（4）持久负性情绪记忆：被同学讥笑和孤立的事情一直困扰着自己。

八、咨询目标与咨询方案

1、咨询目标：根据以上的评估与诊断，同求助者协商，确定如下咨询目标：

（1）具体目标与近期目标：消除小虎对上学、对同学的惧怕。在日常生活中适当运用放松技术或积极的自我对话，以降低焦虑水平，改变其完美主义的认知模式；增强其自信心。

（2）最终目标与长期目标：完善求助者的个性，形成正确的自我观念，提高有效处理各种生活挫折的能力；增强其自信和社会适应能力。促进求助者的心理健康和发展，达到人格完善。

2、咨询方案

   咨询过程分三个阶段，第一阶段是心理评估和诊断阶段，建立咨询关系，收集资料，进行心理诊断，确定咨询目标；第二阶段是咨询阶段，首先帮助求助者分析和解决问题，改变其不适应的认知；其次改变其对学校的恐怖行为，第三阶段是巩固与结束阶段，使求助者把在咨询中学到的东西运用于今后生活中，不断完善人格，提高心理健康水平。

3、咨询方法

（1）主要咨询方法与适用原理：认知行为治疗。

求助者的心理问题外在表现为害怕上学，内在却是由于完美主义倾向和缺乏自信等认知因素造成的。焦虑行为的不断重复和强化，反过来又加剧了认知和个性的偏离，再加上教养方式和学校教育环境等不利因素的加重和催化。如果不及时采用操作性、目标性、时效性很强的认知行为治疗方法加以矫正，求助者将陷入恶性循环的怪圈，极易导致焦虑症、恐惧症等神经症的形成。另外，求助者目前的典型的心理和行为异常还没有达到较为严重的程度，还有他特定的年龄阶段，都比较适于采用如上咨询方法。

（2）双方的权利和义务

   将已书面打印的双方权利和义务，交小虎及其监护人一份，告知求助者若有疑问，可随时提出。小虎及其监护人的权利、义务大概内容有：A个人意愿选择、更换咨询师；B知情权、协商权和选择权；C保密原则；遵守合约等。咨询师的权利、义务大概内容有：遵守国家法律法规、平等友好；反歧视原则；心理咨询工作的局限性；协商一致；避免双重关系；转介；保密原则等。

（3）咨询时间和费用

安排：每周一次，每次50分钟，共10次。收费每50分钟100元人民币，由心理咨询收费处收取。

九、咨询过程：

1、心理评估和诊断阶段

第一次和第二次咨询：

目的：收集资料，建立咨询关系，进行心理诊断，确定咨询目标。

方法：在咨询开始时，充分尊重小虎，用开放性问题收集小原的详细资料；通过倾听、共情、无条件地积极关注，让小虎尽情倾诉，与小虎建立良好的咨询关系，并完成心理测验。

2、咨询阶段

（1）分析问题

第三次咨询

目的：①加深咨询关系。

      ②认识其不良的认知模式。

方法：与小虎从生物、社会、心理等方面探讨他产生学校恐怖的原因，

布置家庭作业：

①再现事件，找出当该男同学当众讥笑和孤立自己的内心想法及身体、情绪的变化情况，越细越好。

②尽量找出自己的七个优点以上，例在纸上，每天念6遍以上，。

（2）治疗的实施

第四次咨询：

目的：①打破完美主义倾向，建立积极认知。

      ②学会放松。

方法：会谈、认知重建法、行为放松训练、积极自我暗示。

反馈咨询作业：小虎说当听到要当众讥笑时，就立刻想到“同学笑话”、“没面子”。可越想越觉得烦躁不安，浑身紧张、发抖，越想“千万别害怕”就越害怕。小虎说找出自己的优点较困难，有的是问同学后得知的，大声朗读几遍后感觉挺好的，发现“原来我也有这么多有价值的东西”。 认知重建：帮小虎识别造成害怕上学的上述消极思维，以及它们出现的场合，识别紧随消极思维之后的问题行为，帮助小虎制止这些消极思维，并建立理想的或积极的思维。如 “我也是一个普通学生，有优点也有缺点”、“即使我性格文静如女孩子也没什么关系也不怕同学笑我的”、“我相信我是一个有修养的男子汉”。

行为放松训练：在咨询师的指导下练习肌肉渐进性放松训练，如：坐在椅子上，按手臂、头部、躯干、腿部的顺序，先紧张，后放松的方法，通过了解紧张与放松的不同，最终体会全身放松的状态。无论何时，当出现紧张状态时，都去想放松，通过肌肉的行为放松从而达到心理放松。

布置家庭作业：

① 继续大声朗诵优点并积极体会；

② 回去后按照咨询师所教放松方法，每天训练1-2次，以达到2-3分钟内迅速放松全身的目的。

第五次咨询：

目的：①巩固认知重建结果。

       ②建立焦虑事件等级，并开始实施系统脱敏。

方法：会谈、系统脱敏法、积极自我暗示。

过程： 找出小虎上学过程中感觉恐怖的环节，按各环节的恐怖程度按由小到大的顺序排列，恐怖程度根据0-100单位计。

咨询师：现在想使用一张焦虑等级量表来测量你对上学的焦虑程度，表上有0-100单位，0 是绝对平静，100是极度恐怖，即惊恐体验。那么你现在的焦虑程度大概是多少呢？

求助者：（想一想）25吧，因为我是害怕上学来找你的，跟你在一起，感觉与学校有关，就感觉紧张。

咨询师：你想象去上学那个埸面，在你想象时，你的焦虑增加多少？

求助者：30-40。

……

根据同小虎的谈话，共同商定建立的焦虑等级为9级：上学前一天晚上睡前30、早上起床40、出家门50、上学的路上60、学校门口70、教室门口80、坐到座位上90、跟同学讲话100。

家庭作业：依据设计的焦虑等级，让求助者回家做想象练习，每天1-2次，每次20-25钟。

第六至十次咨询：系统脱敏治疗

分为两个过程：

①想象脱敏。

通过想象唤起小虎对上学的焦虑状态，评估焦虑水平，然后运用放松技术进入放松状态，再次评估焦虑水平，直至焦虑水平达到最低值为止，每次可进行1-3个等级，视情况而定。

咨询师：现在开始放松，当你感觉全身肌肉已经放松之后，伸出右手食指告诉我。

求助者：（3分钟后伸手示意）

咨询师：现在的焦虑程度是多少？

求助者：10。

咨询师：好，现在闭眼想象你收拾书包，准备明天上学，情景在脑海中出现时请食指示意。

求助者：（40秒后伸手示意）

咨询师：现在的焦虑程度是多少？

求助者：20。

咨询师：停止想象那个埸面，在你想象的时候，你的焦虑程度减少了多少？

……

  按照以上建立的焦虑等级逐步脱敏，在想象中反复呈现情景，直到焦虑程度降到0，一次治疗可以推进几个等级，经过5至6次的脱敏治疗，小虎在想象回到学校时不再感觉焦虑紧张。

那个埸面，在你想象的时候，你的焦虑程度减少了多少？

……

  按照以上建立的焦虑等级逐步脱敏，在想象中反复呈现情景，直到焦虑程度降到0，一次治疗可以推进几个等级，经过5至6次的脱敏治疗，小虎在想象回到学校时不再感觉焦虑紧张。

②实际情景演练

在想象训练达到目的后，由母亲陪同进行实际情景演练，从以下几个情景观察小虎的恐惧反应：从家里出发准备去上学；坐平常所坐的公交车上；走到学校门口；进入学校；走到教学楼前；走到自己的教室门前；进入教室。在每一个具体的情景中，如果小虎出现恐怖反应，则就地进行放松训练，达到完全放松状态时再进入下一个情景。

3、巩固与结束阶段

第十一次咨询，施测SCL-90，SDS、SAS，并与咨询前对照。对前面的咨询过程进行总结，请小虎谈自己的体会和感受，并总结整个咨询过程中小虎的成长。

十、咨询效果评估

  1、具体目标与近期目标：

（1）求助者症状的改善： 上学时不再感到害怕了。

（2）爸爸妈妈的评价：能够主动去上学了。

（3）他人评估：老师同学反映，小虎能够进行正常的师生及同学之间的交往，能够象以前一样上课，不再顶撞母亲，并主动与同学交往了。

（4）治疗后心理测验的结果：

① SCL-90：躯体化1.8，强迫症状1.8，人际敏感1.8，抑郁1.6，焦虑2.0，敌对1.4，恐怖1.8，偏执1.1，精神病性1.5，其他1.6；总分145阳性项目数35个，除焦虑外，其它各因子分在常模范围。

② SAS ：粗分40分， 标准分50，提示没有焦虑；

③ SDS：粗分36分，标准分45，提示没有抑郁。

（5）咨询师的评估：通过回访和跟踪，发现咨询已基本达到预期目标：消除了小虎的学校恐怖，改变了其完美主义的认知模式，增强了自信心和适应社会的能力，咨询过程较完整、有条理。

  2、最终目标与长期目标

小虎及父母说为了以后能够较好地与同学交流，提出还需要继续进行长期的心理咨询，与咨询师共同商讨了中长期的咨询方案。咨询的方法以认知疗法为主，配合人本主义心理咨询，提高求助者对自我的认识水平，发掘个人潜能，逐步通过对人格的完善，以健康的心理状态面对未来的学习和生活。

十一、总结

在本案例中，咨询员与小虎建立了良好的咨询关系，全面地掌握了小虎的情况，取得了小虎及其父母的信任。因此在咨询中得到小虎及其父母很好的配合。小虎的智力水平以及悟性也是咨询取得成效的重要基础。咨询员针对求助者的成长经历、性格特点以及具体情况，在咨询过程中应用认知疗法协助小虎调整认识观念，从而改变了小虎的负性情绪。并采用系统脱敏法消除了小虎对上学的恐惧情绪和行为，取得了良好的咨询效果。

参考文献

1.中国就业培训指导中心、中国心理卫生协会组织编写.心理咨询师（二、三级技能）.民族出版社、2011年6月。

2.中国就业培训指导中心、中国心理卫生协会组织编写.心理咨询师（基础理论）.民族出版社、2011年6月。

3. 姚芳传、王克威主编. 精神科查房手册[C]. 江苏科学技术出版社, 2003年

4. 陶国泰主编 儿童少年精神医学  江苏科学技术出版社 P256